Dosagem da lipoproteína(a) pode revelar predisposição genética para infarto e AVC mesmo em pessoas com LDL controlado e hábitos saudáveis
Uma nova diretriz do American College of Cardiology e da American Heart Association passou a recomendar que todos os adultos realizem ao menos uma vez na vida a dosagem da lipoproteína(a), conhecida como Lp(a).
O exame de sangue ajuda a identificar um fator de risco cardiovascular determinado principalmente pela genética e que não aparece separadamente no perfil lipídico convencional. Uma pessoa pode apresentar colesterol LDL aparentemente controlado e, ainda assim, ter Lp(a) elevada.
A alteração é silenciosa e não costuma provocar sintomas. Estima-se que aproximadamente 20% da população apresente níveis aumentados, mas grande parte desconhece essa condição.
O que é a lipoproteína(a)
A Lp(a) é uma partícula semelhante ao LDL. Ela transporta colesterol e contém uma molécula de apolipoproteína B, também presente nas partículas aterogênicas. Sua principal característica é estar ligada a uma proteína adicional chamada apolipoproteína(a).
Essa composição pode favorecer processos relacionados à formação de placas de gordura nas artérias, inflamação e trombose. Por isso, níveis elevados estão associados ao aumento do risco de doença arterial coronariana, infarto, acidente vascular cerebral e estenose da válvula aórtica.
Apesar de ser frequentemente chamada de “colesterol hereditário”, a Lp(a) não é exatamente um novo tipo de colesterol. Trata-se de uma lipoproteína que transporta colesterol na circulação e possui características próprias.
Genética determina a maior parte dos níveis
A concentração de Lp(a) é definida principalmente por variantes no gene LPA. Os níveis são estabelecidos desde cedo e tendem a permanecer relativamente estáveis ao longo da vida.
Diferentemente do LDL, a Lp(a) costuma sofrer pouca influência da alimentação, do exercício físico e do peso corporal. Uma pessoa que se alimenta adequadamente e pratica atividade física pode apresentar valores elevados por causa da herança genética.
Por essa estabilidade, uma única medição na vida adulta costuma ser suficiente para o rastreamento. O exame pode ser repetido em situações específicas, como mudanças clínicas relevantes, condições que possam alterar temporariamente os níveis ou necessidade de confirmação do resultado.
Por que o exame não aparece no colesterol comum
O perfil lipídico tradicional geralmente mede colesterol total, HDL, triglicerídeos e LDL calculado ou dosado. A Lp(a) precisa ser solicitada separadamente.
Isso explica por que a alteração pode permanecer desconhecida durante anos. Um resultado normal de colesterol convencional não exclui Lp(a) elevada.
Além do rastreamento universal ao menos uma vez na vida, a investigação ganha importância em pessoas com histórico familiar de infarto ou AVC precoce, doença cardiovascular sem explicação aparente, hipercolesterolemia familiar ou eventos recorrentes apesar do controle do LDL.
A dosagem também pode ajudar a esclarecer por que membros de uma mesma família apresentam doença cardiovascular em idades jovens.
Quais valores são considerados elevados
A Lp(a) pode ser informada em miligramas por decilitro ou nanomoles por litro. As unidades avaliam características diferentes da partícula e não devem ser convertidas por uma fórmula fixa, já que seu tamanho varia entre as pessoas.
A diretriz considera que valores a partir de 50 mg/dL ou 125 nmol/L representam elevação clinicamente relevante e podem funcionar como um fator agravante do risco cardiovascular.
O resultado não deve ser interpretado isoladamente. A avaliação precisa considerar idade, pressão arterial, tabagismo, diabetes, LDL, função renal, histórico familiar e presença de doença cardiovascular.
Não existe um ponto a partir do qual a pessoa necessariamente sofrerá um infarto. O risco aumenta de forma progressiva conforme a concentração e a combinação com outros fatores.
Lp(a) elevada não significa hipercolesterolemia familiar
A hipercolesterolemia familiar e a elevação da Lp(a) são condições hereditárias, mas não são a mesma doença.
Na hipercolesterolemia familiar, alterações genéticas dificultam a remoção do LDL da circulação, fazendo com que seus níveis permaneçam muito elevados desde o nascimento.
Na elevação isolada da Lp(a), o LDL tradicional pode estar dentro da meta, mas a partícula adicional contribui para o risco cardiovascular.
As duas alterações podem coexistir. Quando isso acontece, o risco pode ser ainda maior, justificando controle mais intensivo e investigação dos familiares.
O que fazer quando a Lp(a) está elevada
Ainda não existe uma terapia amplamente disponível e aprovada especificamente para normalizar a Lp(a). Além disso, mudanças no estilo de vida costumam produzir pouca redução direta em seus níveis.
Isso não significa que o resultado seja inútil ou que nada possa ser feito. Conhecer a alteração permite revisar a classificação de risco e intensificar o controle dos fatores modificáveis.
O médico pode estabelecer uma meta mais rigorosa para o LDL, controlar adequadamente a pressão arterial e o diabetes, reforçar a interrupção do tabagismo e avaliar outras estratégias preventivas.
Atividade física, alimentação equilibrada e controle do peso continuam sendo fundamentais. Mesmo que não reduzam significativamente a Lp(a), essas medidas diminuem outros componentes do risco cardiovascular.
Estatinas continuam importantes
As estatinas são medicamentos essenciais para reduzir o LDL e prevenir eventos cardiovasculares. Elas não diminuem de forma significativa a Lp(a) e, em algumas pessoas, podem produzir uma pequena elevação da medida.
Esse efeito não significa que a estatina deva ser suspensa. Os benefícios na redução do LDL e na prevenção de infarto e AVC permanecem bem estabelecidos.
Quando o LDL continua acima da meta, podem ser considerados medicamentos como ezetimiba, inibidores de PCSK9, ácido bempedoico ou inclisirana, conforme indicação clínica, disponibilidade e perfil do paciente.
Os inibidores de PCSK9 podem produzir alguma redução da Lp(a), mas são utilizados principalmente para diminuir o LDL. A decisão terapêutica deve considerar o risco global, e não apenas um resultado laboratorial.
Novos medicamentos estão em desenvolvimento
Diversas terapias direcionadas à produção da apolipoproteína(a) estão sendo estudadas. Entre as estratégias encontram-se oligonucleotídeos antissenso e moléculas de RNA interferente capazes de reduzir significativamente a concentração da lipoproteína.
Resultados iniciais demonstraram quedas expressivas nos níveis laboratoriais. Contudo, ainda é necessário confirmar se essa redução se traduz em menos infartos, acidentes vasculares cerebrais e mortes cardiovasculares.
Até que os estudos de desfechos clínicos sejam concluídos e os medicamentos sejam aprovados, o principal objetivo continua sendo identificar as pessoas de maior risco e tratar intensivamente os fatores que já podem ser modificados.
Familiares também podem precisar de avaliação
Como a alteração é predominantemente genética, um resultado elevado pode justificar a avaliação de parentes de primeiro grau, especialmente quando existe histórico familiar de doença cardiovascular precoce.
Esse rastreamento em cascata pode identificar irmãos, filhos ou pais com a mesma predisposição antes do aparecimento de complicações.
A idade apropriada para medir a Lp(a) em crianças e adolescentes deve ser discutida individualmente. A investigação pode ser especialmente relevante quando há hipercolesterolemia familiar, infarto muito precoce na família ou doença vascular sem causa esclarecida.
O exame complementa a avaliação cardiovascular
A dosagem da Lp(a) não substitui o perfil lipídico nem outros componentes da avaliação clínica. Ela acrescenta uma informação que pode não ser percebida pelos exames tradicionais.
Também não é necessário realizar o teste repetidamente em todas as consultas. Como os níveis são relativamente estáveis, a recomendação geral é fazer ao menos uma medição na vida adulta.
O resultado deve ser interpretado por um profissional, sobretudo quando está próximo aos pontos de corte ou expresso em uma unidade diferente. A presença de Lp(a) elevada representa maior predisposição, mas não determina inevitavelmente que a pessoa desenvolverá uma doença cardiovascular.
A principal mudança proposta pela diretriz é deixar de reservar o exame apenas aos pacientes que já apresentaram infarto ou possuem histórico familiar evidente. Ao ampliar o rastreamento, torna-se possível reconhecer mais cedo uma parcela importante do risco hereditário e agir antes do surgimento das complicações.
